彭雪冰医生的科普号

1 子宫内膜息肉的概述子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，无蒂或有蒂，巨大的子宫内膜息肉甚至脱出宫颈、阴道。绝大多数子宫内膜息肉是良性病变，子宫内膜息肉的恶变率罕见，发生率为0%-12.9%，绝经后妇女子宫内膜息肉的恶变率较生育年龄妇女子宫内膜息肉高近10倍子宫内膜息肉常见症状主要为子宫异常出血，不孕症。子宫异常出血的典型症状为月经中期出血，或经前经后少量出血，月经过多较为少见。绝经前子宫异常出血的妇女中10%-40%可发现子宫内膜息肉，出血量与子宫内膜息肉数量，直径及位置无关。巨大的息肉可能因脱落入阴道，牵拉导致腹痛，较为罕见。在不孕症中，由于子宫内膜息肉引起的女性不孕占10%～20%。子宫内膜息肉也可无症状，在体检时由盆腔B超偶然发现。2 子宫内膜息肉的发病率，高危因素及诊断方法子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为息肉可无症状导致其发病率不确切，据报道子宫内膜息肉的发病率为7.8%-34.9%，取决于研究人群。子宫内膜息肉的病因不清，可能与雌激素过度暴露或慢性炎症相关。子宫内膜息肉的发病高危因素包括年龄、肥胖、多囊卵巢综合症、生育治疗中促排卵治疗使用促性腺激素的刺激，他莫昔芬的使用，这些和雌激素过多暴露有关。其他高危因素如高血压，子宫肌瘤，宫颈息肉，子宫内膜异位症等。子宫内膜息肉的诊断方法有多种，包括阴道超声，子宫声学造影，子宫输卵管碘油造影，宫腔镜检查等。3D超声的诊断敏感性高达92%～95%。。宫腔镜检查加活检敏感性58%～99%，特异性为87%～100%。超声检查是无创检查，但是无法取材得到最终的病理诊断。宫腔镜检查+活检可以准确取材，得出病理诊断。盲探下扩宫，刮宫是不准确的。子宫输卵管碘油造影也可获得较高的敏感性98%，但是特异性低34.6%，并且因为X光辐射和含碘造影剂限制了子宫内膜息肉的诊断应用。3 子宫内膜息肉引起不孕的原因子宫内膜息肉影响妊娠的原因：1，从空间上，息肉占据宫腔，使正常的宫腔容积缩小，宫腔形态改变从而影响受精卵着床。息肉占据输卵管开口位置，即使直径很小的息肉也可能造成输卵管起始部阻塞，阻挡精子进入输卵管或受精卵移出输卵管。2，从宫腔微环境上，子宫内膜息肉的患者宫腔内胎盘蛋白含量升高，影响受精卵在宫腔内种植。4 子宫内膜息肉的治疗4.1 期待治疗 有证据显示，25%的子宫内膜息肉可以自行消失，直径<10mm的子宫内膜息肉较更大的息肉更容易自行消退。4.2 药物治疗 目前研究表明药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限，不推荐药物治疗息肉。4.3 保守的手术方式 传统的盲刮手术去除子宫内膜息肉的成功率小于50%，并且刮除的息肉多数不完整，给病理诊断也造成一定困难。因此，盲目刮宫不应该做为诊断或治疗性干预措施。宫腔镜子宫内膜息肉电切术是安全有效的治疗性干预。子宫内膜息肉自基底层生发，理论上来说宫腔镜下子宫内膜息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低。术后的宫腔粘连并发症和手术者的手术技术相关。4.4 手术后改善妊娠结局 多个临床研究证实子宫内膜息肉摘除术后不孕患者的妊娠率可以提高到35%-63%。在接受人工助孕技术的不孕人群中，宫内人工授精前，宫腔镜手术切除子宫内膜息肉和诊刮术去除子宫内膜息肉相比，前者提高2倍的妊娠成功率。

宫腔粘连(intrauterine adhesion, IUA)是子宫内膜基底层受损，导致纤维化、瘢痕形成，宫腔容积发生改变的疾病。创伤是IUA的主要病因， 90%的病例与产后或流产后的过度刮宫有关。其他宫腔手术如子宫肌瘤剔除术、子宫纵隔切除术等也可能发生宫腔粘连。结核对子宫内膜的破坏也是病因之一。IUA临床症状多表现为月经量减少或闭经、周期性腹痛、流产及不孕。宫腔镜宫腔粘连松解术(TCRA) 是治疗宫腔粘连的标准方法，但重度宫腔粘连的术后粘连复发率可达30%-60%。IUA复发直接影响妊娠结局，目前预防再粘连的方法如下，临床医生通常合并几种方法综合管理。1. 药物治疗1.1 激素治疗雌激素与雌激素受体结合后促进子宫内膜生长，常与孕激素联合用于术后预防宫腔粘连。2017年美国妇科腹腔镜协会（AAGL）与欧洲妇科内窥镜学会(ESGE)合作制定的IUA临床指南指出：TCRA术后使用雌激素可降低粘连的复发（B级证据）。关于雌激素的用药方案存在争议，尚无统一标准。1.2 抗生素感染也可能是宫腔粘连的原因之一，故有医生经验性术后应用抗生素，2017 年AAGL与ESGE的IUA临床指南指出: 目前尚无证据支持或反对术前、术中或术后使用抗生素。 1.3 血管扩张剂既往文献曾提到小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等作为血扩张剂可以增加子宫内膜血流灌注，但此类报道较少，且未在药物适应症范围内。 2. 物理屏障2.1 宫内节育器(intrauterine device, IUD)TCRA术后宫腔内放置IUD可以维持宫腔形态，但存在一些局限: （1）没有引流装置，术后产生凝血块或的其他炎性物质无法顺利引流。（2）T型IUD接触表面积相对不足。（3）IUD置入有感染、嵌顿、异位甚至子宫穿孔的风险。（4）宫腔内保留时间存在争议，过早取出内膜没有恢复正常容易再粘连，保留时间过长可能增加感染机会。目前宫内放置IUD的种类及保留时间无统一标准。2.2 球囊与宫内节育器相比，球囊可通过更大的接触表面积预防宫腔粘连，应用较多有Foley球囊和Cook球囊。Foley球囊带有双腔导管，除具有物理屏障作用，还可引流除宫腔内物质，或者通过导管注入防粘连凝胶。此外，有研究提出在术后二探中应用Foley球囊脉冲式注水进行宫腔容积扩张，分离新生成的粘连带。Cook球囊为心形单腔管，与Foley球囊扩张后的球形结构相比更贴合宫腔形态，宫腔受力更均匀。2.3 人羊膜人羊膜可能通过以下几个方面预防IUA复发：（1）物理屏障。（2）作为生物支架供上皮细胞生长迁移。（3）羊膜上皮细胞和间充质细胞可分泌一些生长因子，利于上皮细胞的增殖、迁移和分化。（4）抑制炎症反应，从而抑制纤维化。（5）干细胞潜能。2.4 生物胶类常用的生物胶为透明质酸钠为基础的制剂，注入宫腔后阻隔创面相互接触起到物理屏障作用，还具有抑菌、局部止血、抗氧化作用。3. 干细胞治疗骨髓间充质干细胞可促进组织再生修复能力，为内膜再生带来了新希望。干细胞应用尚需解决许多问题如诱导分化，输注方式以及安全隐患等，但这一创新性方法开创了防治 IUA 的先河。 4. 宫腔镜检查术后宫腔镜检查二探除了评估宫腔恢复情况，还可以钝性分离新形成的疏松粘连带，宫腔灌洗液也可冲洗坏死炎性组织碎片。 综上所述，TCRA术后宫腔再粘连的预防仍然是一项挑战，尤其重度粘连病例。目前TCRA术后预防再粘连的方法尚无统一标准，多采取综合性治疗措施。羊膜移植、干细胞移植等方法仍需高质量的临床随机对照研究论证。

宫腔粘连是子宫内膜由于各种原因损伤引起子宫纤维化和变形，导致女性月经减少，不孕不育和流产。预防宫腔粘连的复发是关键问题，宫腔粘连的复发是手术后患者不能正常妊娠和分娩的独立影响因素之一。传统的宫腔粘连术

1 出院注意事项：患者经过入院治疗后，出院时医生会详细交代出院后的注意事项，并将其粘贴在患者的门诊手册上交给患者保管。2 术后1个月内饮食上请避免辛辣，油腻的食物，避免饮酒、吸烟。3. 术后1个月，术后3个月常规进行宫腔镜检查的复查，共2次。通过检查了解术后宫腔形态的恢复以及子宫内膜的生长情况。根据患者具体病情和手术情况，术后宫腔镜复查的时间和次数可能有改变，具体情况请遵循主管医生的安排和解释。4 手术后少量的阴道血性或淡黄色分泌物为术后正常现象，持续2-4周左右。但如果分泌物有异味或外阴自觉不适请及时门诊就诊检查。如果术后阴道出血明显多于月经量请及时门诊或急诊就诊。5 手术后口服人工周期治疗的患者，如果未完成完整的人工周期治疗即月经来潮，请停药并月经后复诊，如有其它情况，也可先通过电话咨询与我沟通下您的情况，我再根据您的具体情况，给予具体的建议。6 宫腔镜中心的门诊时间为周一至周五，白天工作时间。宫腔镜中心病房值班医生24小时接待急诊患者。

宫腔粘连患者通过第一次的门诊，通常已经进行了一般的妇科超声检查，宫颈细胞学检查，并做了宫腔镜检查。根据宫腔镜检查结果，首诊医生会告知是否诊断宫腔粘连，宫腔粘连的程度如何，是否需要手术治疗等。如需要手术治疗，首诊医生将安排入院登记，登记后请患者自行电话联系管理床位的医生，排队等待入院手术。门诊就诊后请患者注意：1 请仔细阅读并执行宫腔镜检查单下方的注意事项。2．患者与管理床位的医生电话联系后，一般等待2月左右可以入院手术。如果因患者原因暂时无手术需求，但6个月以后再次要求手术。请重新门诊就诊，重复宫腔镜检查。3. 有手术指证，已经进行入院登记在等待手术的患者，请暂停大剂量的雌激素治疗（如正在进行此项治疗）。手术后根据术中情况再制定治疗方案。4.入院手术前如患者携带一些三级或三级以上医院的，规定时间内的检查报告（原件），可以避免重复检查。具体情况根据患者病情，需要的手术方式，入院后请遵循主管医生的解释和安排。对于术前还有其他问题的患者，可以通过电话咨询与我沟通，提前做好术前的准备对于您的治疗很有帮助，同时也请一定遵照我的医嘱进行术前的准备。

1.宫腔粘连手术适应证：有生育要求，或有恢复改善月经的要求的患宫腔粘连的患者。2.来门诊就诊的最佳时间：除外月经期的任何时间都可以安排做宫腔镜检查。故有月经的患者，请选择月经干净后来就诊，月经后3-7天内至排卵期是做宫腔镜检查的最佳时间。3.宫腔粘连患者入院手术前要求必须经历至少一次的门诊面对面的诊疗。术前门诊检查包括：妇科双合诊；白带常规检查；子宫双附件及盆腔彩色超声；宫颈细胞学检查；宫腔镜检查对宫腔粘连的评估。4.为减少患者负担及缩短门诊检查时间，我们尽可能的参考患者既往的检查结果。来门诊请携带已经做过的检查单或检查报告。如：1年内的宫颈细胞学检查报告；1个月内的妇科超声检查报告；1周内的白带常规检查；3个月内的乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒病毒抗体等传染病的检查单；以及其他检查如MRI，CT，HSG，既往手术记录等。根据具体情况，遵循门诊医生的解释，或安排复查。就诊后患者建议阅读我的文章《宫腔粘连患者门诊后必读》，对于想了解治疗技术的，请阅读我的文章《宫腔粘连治疗的新进展——人羊膜植入治疗宫腔粘连》。如果还有其他问题，可以通过电话咨询的方式与我沟通，我将根据您的具体情况，给予解答和帮助。